На конференции «Дети и родители XXI века. Навстречу друг другу», организованной «Домашним Очагом», известный педиатр Федор Катасонов ответил на самые важные вопросы о здоровье. Получилось настоящее руководство для осознанных родителей — прочитайте и сможете ориентироваться в океане мнений.
Федор Катасонов — популяризатор научного подхода к медицине, автор книги «Федиатрия», а еще блестящий лектор. На встрече с читателям «Домашнего Очага» он ответил на все самые животрепещущие вопросы мам и пап. Почему не нужно лечить простуду ребенка? Как кормить и не закормить? Почему бабушки не всегда правы? Почему вирусы опасны для иммунитета, а прививка — нужна? Что делать, если у ребенка три месяца не проходит кашель? Помните, что знание — сила!
Федор Катасонов
Федор Катасонов: «Почему вы слышите совершенно противоположные вещи?»
Главное слово в названии моей лекции «Современный подход к здоровью детей» – это «современный». И основное, что я хочу рассказать, это чем отличаются современные подходы от того, что было, когда большинство из вас, родителей, были маленькими.
Нас воспитывали по‑другому и лечили по‑другому. Почему происходят какие-то конфликты между бабушками и родителями? Почему вы слышите совершенно противоположные вещи, приходя к современному доктору и слушая, что вам говорят родственники, которые вырастили уже много детей, и у них, наверное, есть такое право и есть опыт собственный. Время изменилось, и политика изменилась, и общество, которое раньше было привычно к тому, чтобы делать, что им говорят, изменилось тоже.
Сейчас каждый отдельный человек старается понимать, что и зачем он делает. Есть большой запрос на осознанность.
Раньше медицина была у нас довольно армейская, и сейчас в некоторых странах сохраняется такая система, когда врачи просто говорят пациентам, что делать. Они как бы являются обладателями тайного знания какого-то, и пациенты просто слушают врачей как мудрых-мудрых людей, потому что сами постичь этого знания как будто бы не могут. В школах у нас медицина никогда не преподавалась, она не считалась базовым образованием человека. Поэтому то, что сейчас происходит, — это свобода информации, это желание каждого человека немножко больше разобраться, и, в том числе, это связано с тем, что медицина потеряла доверие, на фоне обилия информации пациент расправил плечи сначала, а потом совершенно потерял равновесие, потому что информации стало слишком много, выбирать трудно, образования не хватает. И как же нам быть? В этом нам помогает доказательная медицина.
Доказательная медицина помогает понять, работает это или нет, есть ли безопасность или нет, она позволяет пациенту проверять своего врача, потому что врач основывается не на сакральном знании, а на том, что было доказано в исследованиях. На основании исследований пишутся клинические рекомендации, и к этим клиническим рекомендациям можно апеллировать, когда речь заходит о назначениях конкретного врача при конкретной ситуации.
Благодаря этому медицина может позволить себе переход, который сейчас начинается в России, в том числе. Это очень важный переход от патерналистской медицины к медицине партнерской.
Когда родители могут задавать вопросы врачу, когда решения принимаются совместно, такая практика уже есть за границей, и она уже распространяется и у нас. Пациенты или родители пациентов привлекаются к принятию медицинских решений, врачи их информируют. Информированные согласия подразумевают не то, что «вы какую-то бумажку подпишите, иначе мы вам ничего не сделаем», а беседу. В этой беседе врач не должен рассказывать весь большой корпус знаний своих, откуда что взялось, но на основе этих знаний он должен предоставить всю информацию о рисках и пользе тех или иных вмешательств. Соответственно, пациент должен понимать: когда он что-то делает — чем он рискует, когда он не делает — чем он рискует, и какие вообще у него есть опции. Непредоставление всех опций — это тоже обман пациента. Допустим, мы понимаем, что что-то лучше и вроде бы должны сказать пациенту, что это лучшее что есть и, если вы этого не сделаете, будет хуже. С другой стороны, и о других опциях нужно сообщать, даже неоптимальных, с вашей точки зрения, это очень важная вещь в совместном принятии решений — то, что мы должны согласовываться с ожиданиями пациентов.
Реплика из зала: «А как насчет совместной ответственности (за совместно принятые решения)?»
И ответственность делится. Это очень правильно, потому что именно родители несут ответственность за своих детей, и ответственность делится, и странно думать, что родители, которые слепо выполняют указания врача, не отвечают за это решение. Родитель соглашается и отвечает, только он это делает необдуманно, неосознанно.
Реплика из зала: «У родителей ведь нет медицинского образования… Получается, врач снимает с себя ответственность?»
Нет, врач не снимает с себя ответственности, но важно то, что врач принимает ответственность, учитывая потребности и желания пациента. При этом желание пациента — это не всегда оптимальный способ, с точки зрения врача. Например, пациент может захотеть прожить кусочек жизни качественно, но покороче. А врач может продлить ему жизнь, но это будет жизнь, например, с какими-то ограничениями, с болью и с мучениями. То же самое в принципе касается и педиатрии. Есть пациенты (родители), которые считают, что их детям нужно много лечения, потому что им трудно сидеть сложа руки, есть пациенты, которым лечение вообще не нужно, потому что они понимают, что ребенок поправится сам. И важно согласовывать это с родителями, чтобы создавать психологический комфорт, который тоже способствует выздоровлению.
Пока что вы с этим будете сталкиваться ограниченно, может быть, в какой-то дорогой частной медицине. Но это то, что вы можете требовать от медицины в целом, от медицинской системы — как граждане, понимая, что именно здесь должно быть, и можете потихоньку к это тому привести. Врачи сами с этим не справятся. У них нет для этого ресурсов и стимулов, у них слишком мало времени для пациента, поэтому иногда нужна помощь, и, в том числе, пациенты не должны молчать относительно своих ожиданий. Они должны говорить врачам, чего они хотят, и врачи должны это учитывать.
Реплика из зала: «У меня нет медицинского образования, я не понимаю, какие могут быть ожидания».
Ожидания у вас уже есть в любом случае, и они могут звучать довольно стандартно: «Я хочу, чтобы у моего ребенка не было соплей», — например. Или: «Я хочу, чтобы моему ребенку было комфортно с соплями».
Реплика из зала: «Значит, я не могу полагаться на профессиональное мнение врача?»
Вы можете полагаться, но это несет в себе больше ошибок, потому что вы действительно перекладываете ответственность на доктора, хотя с вас ее никто при этом не снимает. Вы, например, будете испытывать чувство вины, потому что вы выбрали этого доктора, вы с ним согласились и сделали, что он сказал. И говорить, что я просто исполнял приказы, это не работает.
Реплика из зала: «То есть вы предлагаете, чтобы каждый родитель дополнительно получал медицинское образование, и у меня будет конкуренция с профессиональным мнением врача, начнем спорить: знаете, а я прочитала в Интернете… Или даже: я где-то прослушала лекцию…»
Я не предлагаю спорить с врачами, это довольно бесполезно. Смотрите, действительно есть области, в которых мы полагаемся на других. Автослесарь будет разбираться в моей машине, я не обязан это делать, бухгалтер будет разбираться с моим ИП и так далее. Но есть вещи, за которые нужно нести больше ответственности, в частности, за свое здоровье — к этому надо приучать себя, это и есть осознанность.
И это означает в том числе базовые изменения в образовании, потому что, конечно же, здоровье надо преподавать в школе.
И ваше желание или нежелание в этом участвовать никак не избавит вас от необходимости принимать медицинские решения все равно. Просто вопрос в том, что врачи — это тоже рынок. Если вы приходите к врачу, который не соответствует вашим ожиданиям, и видите, что он не соблюдает современных протоколов, о которых вы где-то прочитали, вы просто уходите и ищите другого врача. Так это устроено везде. Те врачи, которые не хотят меняться, должны уйти в прошлое.
Реплика из зала: «А если это экстренная ситуация, если ребенок сломал руку, например?»
Экстренные ситуации с детьми бывают очень редко. Если ребенок сломал руку, вы вряд ли поедете в какое-то особенное место, вы поедете туда, где вам эту руку репозируют и наложат гипс. Тут вопросов нет, это делает любой хирург.
Вопрос в том, что сегодня возможностей получать знания гораздо больше, и доказательная медицина — это не какое-то религиозное течение, а способ получения достоверной информации. Люди сделали исследования, другие исследовали эти исследования, совместили их, поняли, что они что-то значат, написали на этом основании руководство, третьи люди руководства перевели, четвертые вам рассказали о том, что в этих руководствах написано, простым языком (это типа меня люди). И сегодня часто бывает, когда дети действительно серьезно болеют и болеют хронически, родители знают про заболевание и про то, как его лечат в современном мире, значительно больше, чем многие врачи, к которым они обращаются. Это получается само собой, опять же, вопрос того, хотите вы за это отвечать или нет. Если вы не хотите отвечать за здоровье ребенка, зачем вы его вообще рожали? Все равно придется так или иначе, это уже на вас, и это с вас никто не снимет, слушаете вы кого-то слепо, или проверяете его как-то, или находите человека, которому вы можете доверять. Это знание, которое должно быть у каждого хотя бы на базовом уровне, хотя бы принципы надо понимать, на которых строятся современные подходы. И сейчас я хотел немножко вам рассказать про то, что изменилось в каких-то отдельных областях.
Уход за ребенком
И уход, и лечение, и профилактика, и диагностика, и питание — все поменялось с тех пор, как современные родители были маленькими. Многие плохо воспринимают это слово — «поменялось», им кажется, что мы росли-росли, и все так получилось хорошо, зачем что-то менять. Но на самом деле мы так росли совсем недолго, и сто лет назад все было по‑другому, двести лет назад — по‑третьему. И то, что сейчас происходит, происходит из-за слома старой медицинской системы и перехода к доказательной медицине, когда мы вдруг понимаем, что вещи, которые, нам казалось, работают, на самом деле не работают. Причинно-следственные связи, которые мы строили, тоже не работают. И приходится искать новые способы.
Климат в квартире и одевание
В уходе за ребенком в первую очередь надо говорить о том, как поменялось представление о климате, в котором должен существовать ребенок, и вы все, наверное, боретесь с бабушками, которые хотят ребенка укутать, надеть на него шапочку, варежки и все такое. Здесь мы можем вернуться, наоборот, во времена Руссо, времена Джона Локка, в которые уже писали о том, что как-то странно, что у маленького ребенка лицо открыто — и ничего страшного не происходит, а живот, где такая же точно кожа, нужно обязательно закрывать — или он замерзнет.
Действительно, дети маленькие очень хорошо приспособлены к холоду, и наша задача — оставить это приспособление, приучить их к холоду, чтобы они меньше болели в будущем. Потому что, если они к холоду не приучены, то холод для них является стрессовым фактором, а стрессовый фактор — это повод заболеть. То, что мы рекомендуем, это не зверские фашистские методы, это то, что происходит и с физиологией, то, что было забыто, а сейчас снова возвращается. Маленькие дети прекрасно терморегулируют, по‑особенному, не так, как взрослые, и им обычно теплее, чем взрослым. И современные подходы говорят о том, что детей нужно одевать полегче.
За границей, например, нет такой страшной проблемы, как центральное отопление, которое вообще является в гораздо большей степени причиной болезни, чем сквозняки или переохлаждение.
И в наших условиях мы должны контролировать то, что происходит при выходе на улицу, потому что мы сидим дома, нам тепло и нам кажется, что на улице что-то страшное происходит. Мы одеваем ребенка в три комбинезона, он выходит на улицу, а там — март, там — плюс 18. И таких детей, после зимы, у родителей, которые просто не посмотрели на градусник или не подумали, что сегодня может быть погода не такая, как вчера, очень много. Поэтому с бабушками надо бороться, к сожалению, надо объяснять им это.
Для ребенка физиологичен климат дома 18−20 градусов, влажность — 50−60%. Если дома больше 20 градусов тепла, ребенку тяжело. И взрослому тяжело. Все пересыхает, это является важным фактором уязвимости для вирусных инфекций.
Пеленание и обработка пупка
Кроме этого, вы сталкиваетесь с тем, что мы уже не рекомендуем пеленать детей. Или, по крайней мере, если пеленать, то только ручки. Потому что пеленать ножки опасно в плане развития дисплазии тазобедренных суставов. И вообще длительное ограничение движения не очень полезно для моторного развития.
Мы ушли от таких вещей вроде бы, кажется, полезных, как обработка пупка антисептиками. Мы делаем это иногда, когда родителям очень хочется, но в целом можно вообще ничего не делать с пупком после роддома, он сам высохнет и отвалится, и все будет хорошо.
Питание, введение прикорма и продукты-аллергены
Вы, наверное, помните, что было когда-то кормление по часам. Бедные дети орали, родители смотрели на часы и ждали, когда стрелка перемахнет за очередные 45 минут и можно будет покормить. И все от этого страдали, педиатры были безжалостны. Конечно, мы от этого ушли, сейчас мы кормим детей по требованию, что, однако, не означает, что мы кормим их каждые полчаса или каждый час, потому что требования надо различать.
Надо понимать, что далеко не всегда, когда ребенок недоволен, это значит, что его надо покормить.
Кормление по требованию подразумевает интервал обычно где-то в районе двух часов. Иногда больше, иногда меньше, но это в особых случаях. Это же касается допаивания детей, которое сейчас не рекомендуется до 6 месяцев. Даже в жарких условиях, даже в жарких странах. Проводились исследования, которые говорят о том, что детям достаточно грудного молока. И допаивать детей мы начинаем только с введением прикорма, и это тоже отличается от того, как поступали с нами, когда мы были маленькие.
Что касается введения прикорма, то мы отказались от соков. Когда мы были маленькие, соки были очень популярны, их начинали давать в три месяца, сейчас даже странно кажется: в ребенка в три месяца, который ползает, лежит, улыбается, мы будем заливать раствор сахара. Но, тем не менее, это было очень распространено, и с этого начинался прикорм. Теперь этого не делают, и сами подходы к введению прикорма тоже изменились, потому что мы понимаем, что не обязательно следовать невротически часам и каким-то таблицам, граммам и так далее.
С определенного возраста мы вводим в любом порядке, в котором нам хочется, то, что нам хочется, а не по строгому графику: вначале — овощи строго, потом — каша, потом — мясо. Сейчас этого нет. Максимально быстро максимально разнообразим рацион. Рыбу до 8 месяцев мы не даем, какие-то продукты (включая мед, цельное молоко и куриный белок) мы стараемся не давать до года, потому что часто бывают аллергии.
Но сейчас есть тенденция и на более раннее введение аллергенов, потому что считается, по результатам исследований, что чем раньше ребенок знакомится с аллергеном, тем меньше вероятность, что у него будет на это аллергия в дальнейшем.
Это уже доказано и для собачьей шерсти, и для глютена, и для арахиса, и для многих других вещей. Поэтому в Америке орешки дают детям до 9 месяцев. Скажи советскому педиатру об этом, он очень удивится.
Как накормить ребенка, который не хочет есть
Сильно изменились представления о том, как должны дети есть. Насильственное кормление сейчас в педиатрии запрещено и считается одной из главных проблем. По крайней мере, в постсоветском пространстве, потому что представления о кормлении довольно доморощенные, в том числе о том, как должны выглядеть дети. Удивительно даже, каких детей современные бабушки называют худыми. Нормальных совершенно детей, нормальной упитанности.
Мы уходим от того, чтобы кормить детей насильно, потому что это контрпродуктивно. Потому что это или приводит к ожирению, или к полному отказу от еды, потому что ребенок, естественно, противится всему, что мы делаем насильно.
Мы сейчас стараемся сохранять связь мозга ребенка с его организмом. Чувствительность того, сколько энергии нужно потребить, естественным образом существует у всех, и у большинства из нас она отмерла в детстве, когда мы ели то, что нам говорили есть, и тогда, когда нам говорили есть. Такая практика приводит к нарушению пищевого поведения, ожирению, заболеваниям вплоть до диабета второго типа, проблем очень много с этим связано. И сейчас мы все-таки стараемся детей кормить более интуитивно, чтобы они ели сами столько, сколько хотели. Если ребенок что-то есть не хочет, он не должен.
Но мы все-таки не приветствуем кусочничество. Это значит, что ребенок должен есть трапезами, желательно семейными, когда вся семья собирается и ест, а не когда кто-то отдельно кормит ребенка, а взрослые отдельно едят сами по себе. И между этими трапезами ребенок не должен есть ничего. Это дисциплинирует и приучает желудочно-кишечный тракт вовремя еду просить у мозга, и мозг ее вовремя предоставляет ровно в тех объемах, в которых нужно. Потратил ребенок много энергии — он съел много, потратил мало энергии — съел мало и убежал из-за стола.
Мы критически относимся к «обществу чистых тарелок», потому что это тоже насильственное кормление. Оно не совсем насильственное впрямую, но мы предлагаем какие-то ништяки ребенку за то, что он съест чуть-чуть побольше, и это тоже насилие, потому что организм не хочет, а мы ему предлагаем, и ребенок съедает больше, чем ему нужно. Мы, когда накладываем порцию ребенку, не знаем, сколько ему нужно, и не можем этого знать. Зато мы можем предлагать ребенку самому накладывать себе еду и потихоньку это ограничивать.
Еще один вид ненасильственного насилия, это когда мы сажаем ребенка перед айпадами или телевизорам, или рассказываем сказки, танцуем с бубном, в общем, делаем всяческие отвлекающие маневры.
Так мы тоже нарушаем связь мозга с организмом и обманываем ребенка, впихивая в него больше еды ради непонятных целей. С этим надо кончать, и мы, современные педиатры, это понимаем, но это трудно изживать из нашего общества, потому что все уже привыкли по‑другому.
Реплика из зала: «Козье молоко полезнее ли коровьего?»
В принципе, разницы никакой нет. Козье молоко предпочтительно, когда на коровье молоко есть аллергия, а на козье аллергии нет. Но она нередко бывает и перекрестная, а бывает и наоборот, когда на коровье нет аллергии, а на козье есть. И поэтому козье или коровье молоко — это не вопрос, в целом, одно лучше другого. На самом деле молоко не особо нужно ни ребенку, ни взрослому. Молоко пьют маленькие дети. Если ребенок, условно, в год прекращает пить маму и не переходит на коровье, козье молоко, ничего страшного не происходит. Молочные продукты есть полезно, потому что это источник кальция в первую очередь. Больше, по большому счету, ничего полезного в молоке нет. Немного белка. Поэтому: хочет — пьет, не хочет — не пьет. Хочет козье, хочет коровье, хочет овечье, хочет соевое. Опять же, на соевое молоко тоже может быть аллергия.
Как изменилось лечение детей
Подходы к лечению детей тоже изменились. И здесь надо понимать, что лечение ОРВИ (острые респираторные вирусные инфекции) — такой задачи для педиатра вообще в цивилизованном мире не существует. ОРВИ лечить не надо. ОРВИ проходят сами собой, противовирусных препаратов не бывает, иммуномодуляторы не работают. Это все уже давным давно доказано, и мне кажется, это скучно повторять много раз, но не упомянуть это я не могу.
То лечение, к которому мы привыкли: 10 препаратов, один обязательно для горла, один для температуры, один для носа, один для ушей, один для общего укрепления, третий какой-то там еще противовирусный… Все бессмысленно, для ОРВИ может использоваться жаропонижающий препарат, если это очень нужно, иногда нужно промывать нос, ну, в принципе, тоже не обязательно, все пройдет само собой. Обилие лечения приводит к негативным последствиям, потому что у каждого препарата есть потенциальная возможность развития побочных эффектов, иногда очень тяжелых, потому что ребенок привыкает к тому, что все время, если что-то чуть-чуть не так, надо полечить. И этот подход мы стараемся изживать, потому что большинство детей здоровы, гораздо здоровее нас, лечить их не нужно, надо дать возможность организму справиться самому, и эту возможность нужно давать дальше всю жизнь.
ОРВИ лечить не надо. ОРВИ проходят сами собой, противовирусных препаратов не бывает, иммуномодуляторы не работают.
Человек, который привык лечиться, будет тянуться за таблеткой по любому поводу. Заболела голова — таблетку, заболел живот — таблетку, плохое настроение — таблетку, хорошее настроение — тоже таблетку. Ни к чему хорошему это не приводит.
Реплика из зала: «А что касается витаминов?»
70% населения Земли испытывают дефицит витамина Д, и полезно его восполнять. Просто в силу того, как мы расселились по планете, нам физиологически не хватает его. Остальные витамины мы все получаем с пищей, и их есть не надо, и давать ребенку не надо, за исключением случаев, когда мы видим авитаминоз или гиповитаминоз, у него есть конкретные симптомы. Количество витаминов в крови может проверить доктор и на основании этого назначить лечебные дозировки. Профилактически витамины не пьются.
Но современные педиатры авитаминозов почти не видят. Если вы приходите к педиатру и он вам говорит, у вас тут рахит начинается, — большие сомнения в компетенции этого педиатра, потому что рахит современные педиатры не видят. Это, к счастью, ушло в далекое прошлое. Более того, я часто смотрю витамин Д у своих пациентов, и именно у младенцев витамин Д очень высокий. Он начинает снижаться сильно позже. Он очень низкий у подростков, он снижается в течение всего школьного периода, но у младенцев с витамином Д все в порядке, благодаря, в том числе, тому, что он есть в смесях, потому что мамы пьют витамин Д, и младенцам мы его даем, так что у нас такой проблемы уже нет. Но вот школьники, особенно подростки, и взрослые люди в наших широтах должны пить витамин Д всю зиму.
Реплика из зала: «Вы сказали, что не надо лечить симптомы ОРВИ у ребенка. А если у него кашель полтора месяца? Если он ходит с постоянной болезнью, стоит что-то делать? И есть ли какие-то превентивные меры?»
Превентивной мерой называется здоровый образ жизни и проветривание, никаких других мер не бывает. Дальше остается только подождать. Здесь главная превентивная мера, которую вы можете предпринять, — это не жить в мегаполисе. Если вы живете в мегаполисе, то ваши дети будут болеть все время. 12, 14 раз в год — окей. В 3, 5, 6, лет — это нормальное количество для ребенка. Если у ребенка есть сиблинг (брат или сестра старшие), то ребенок может начинать также болеть уже и в год или в два года. Если ребенок первый, то чаще всего это начинается в районе социализации, в районе трех лет он начинает болеть бесконечно, это абсолютно нормально.
Что касается вопроса про кашель, мы должны вмешиваться в детское здоровье в двух ситуациях. Первая ситуация, это когда мы видим угрозу, когда невмешательство приведет к каким-то рискам. И это вопрос, который вы должны задать вашему врачу. И второе, это если вы видите, что страдает качество жизни. Не ваше, а ребенка.
Родитель может очень сильно переживать, что ребенок кашляет, а ребенку пофиг, он покашлял и пошел, и все, мы его не трогаем.
С другой стороны, безобидные сопли — вроде бы не повод не вести ребенка в сад. Он не то чтобы сильно заразен, он никому там не навредит в саду, потому что он принес эти сопли из сада же. Глупо его изолировать после этого. Но, если ребенок приходит в сад и заливается соплями, и воспитателю надо все время подбегать и убирать ему нос… Это неприятно, это может быть тяжело самому ребенку. Тогда, может быть, можно вмешаться. Не повести в сад, попромывать нос, в некоторых редких случаях — закапать сосудосуживающее. Так что ответ на вопрос «что делать, когда у ребенка три месяца насморк или кашель?» зависит от этого — страдает ли качество жизни ребенка и есть ли угроза здоровью.
Надо подумать в первую очередь о том, в каком климате ребенок живет, потому что частая причина кашля — это сухой климат. Надо подумать, не ест ли ребенок на ночь, потому что часто причина длительного кашля — это рефлюкс.
Если вы исключите такие стандартные причины — у вас остаточный кашель, горловой, не бронхи, не пневмония, ничего, — если все это исключили, пусть себе кашляет сколько хочет. И про качество жизни опять же: если ребенок просыпается по ночам, закашливается и это мешает ему спать, это повод вмешаться. Если ребенок просыпается по утрам, откашливается и идет целый день гуляет — ну и ладно, покашлял и пошел, никому это не мешает.
Если это коклюш — это одна история, если бронхит — другая, может, это невротический кашель, то есть тик такой, когда ребенку все время кажется, что у него что-то раздражается, он кашляет, ещё больше раздражает, он ещё больше кашляет, порочный круг такой. Причин много разных, с этим должен доктор разобраться. Но в целом мы как можно меньше вмешиваемся.
Про лечение, про конкретные какие-то вещи можно говорить еще очень много: мы, например, теперь не колем антибиотики в мышцу, это издевательство над ребенком. Мы даём антибиотики в рот, в тяжёлых случаях — через вену. И то, и другое — щадящие способы.
Как изменилась диагностика
Сегодня мы по-другому относимся к диспансеризации, к профилактическим походам по врачам и анализам. В развитых странах педиатр — это главный доктор пациента, и до тех пор, пока педиатр ничего не заподозрил и не решил, что что-то не так, ни к каким другим специалистам дети не ходят. То, что у нас происходит, это расточительно, потому что мы учим шесть лет человека в институте, потом два года ординатура, он получает узкую специальность, а потом он приходит в поликлинику и сидит там неврологом или ортопедом, и просто потому, что ему не хочется чувствовать свою бессмысленность в этом месте, он начинает здоровым детям, которых к нему приводят пачками, ставить разные диагнозы, назначать лечение. Это большая проблема. И избежать ее можно так, что вы находите нормального педиатра, который видит ребенка и не отправляет его к разным специалистам просто так. Доказательная медицина показала, что всяческие скрининги, диспансеризации и прочее очень часто контрпродуктивны, потому что приводят к ложно положительным результатам, и повышается тревожность родителей, дети и взрослые подвергаются разнообразным исследованиям, которые не нужны, в том числе инвазивным, и в том числе операциям, со всеми рисками.
Очень много я лично вижу операций, которые сделаны без показаний, особенно в ортопедии.
Поэтому важно понимать, что вы обращаетесь к узкому специалисту и делаете какой-то анализ только после жалоб или каких-то симптомов, которые нашел доктор. То есть мы в начале наблюдаем ребенка, видим клиническую картину, у нас есть какое-то подозрение, мы задаем вопрос клинический, составляется так называемая диагностическая концепция, что это может быть, что нам нужно исключить, на основании этого мы назначаем консультацию или анализы, которые отвечают на этот вопрос. Они наши подозрения или подтверждают, или исключают.
Анализы просто так — это лишние медотводы, лишние консультации, лишние постановки на учёт, лишние антибиотики, лишние операции и т. д.
Каждый раз, когда доктор говорит, что надо сдать анализы или сходить к какому-то специалисту, спросите его, зачем. Вы должны налаживать коммуникацию, и осознанная педиатрия означает как раз то, что вы имеете право спросить, и доктор должен ответить. В этом смысле очень хорошо развитие платной медицины, потому что мы платим очень много денег государству, в том числе на медицину, которая нас не устраивает, но мы этого не замечаем, и поэтому требования к государственной медицине у нас очень низкие. Когда вы платите свои живые деньги, которые приносите в кошельке, у вас появляется стимул спросить врача: «А зачем я это делаю? За что я плачу?» И, поскольку каждое исследование платное, включая безопасные, как будто бы, УЗИ (а УЗИ — это тоже повод для невротизации, для тревожности родителей, там часто находят какую-то бессмысленную ерунду, которая ничего не значит, и какие-то действия предпринимают из-за этого), это хорошо, это повышает осознанность и уровень ответственности родителей.
Реплика из зала: «Можно перебить вас? Для платного врача выгодно, когда человек болеет. Для платного врача здоровый человек — это отсутствие денег, здоровый человек врачу не выгоден. Именно поэтому в Соединенных Штатах Америки врач выписывает человеку курс лекарств на неделю-две, а не на весь срок, только для того, чтобы он пришел на следующий прием через две недели за следующим рецептом, за который он заплатит».
Медицина, конечно, разная, и Соединённые Штаты Америки — это огромная страна, в которой вы можете столкнуться и с высокотехнологичной медициной, и с врачами с Брайтон-Бич. Конечно, платная медицина очень подвержена искажениям, и мы не можем говорить об абсолютно беспристрастном назначении препаратов и о том, что никакой большой фармы не существует и нет представителей, которые ходят и искажают в принципе представление врачей о том, какие лекарства надо выписывать. Проблем много. Но, с точки зрения пациента, это действительно повышает осознанность. Потому что то, что происходит у нас: или люди бездумно купили контракт и выполняют все, что написано в контракте, потому что уже «уплочено», или, наоборот, люди даже не чувствуют, как они платят за это деньги, поэтому они не требуют. Им сказали, они пошли сделали, и на этом все и закончилось. Слепо, не включая голову, не повышая никак свою осознанность в этом вопросе.
Прививки
Про прививки вопросы всегда одинаковые: про календари вакцинации, про то, что нам надо делать и что не надо делать. Смысл моей лекции в том, чтобы подчеркнуть то, что изменилось. Изменилось то, что раньше все прививались, и это редкий эффективный бонус той старой системы, когда просто люди ходили и прививались и не задавали вопросов на эту тему. Сейчас это одна из самых горячих тем, подогреваемых разными людьми с разными целями. В вопросе прививок эта осознанность, конечно, совсем дает сбой, потому что слишком много агрессивной информации и людям трудно сделать выбор. Вакцинировать нужно всех относительно того, где они проживают и какие у них есть эпидемические риски. И патерналистская медицина в этом смысле была эффективней наверно, но мы переходим к партнерской, наша задача — наладить диалог со всеми пациентами, объяснить им, зачем это нужно, и максимально прививать по современным представлениям. Я думаю, правильно будет послушать ваши вопросы.
Вопрос из зала: «У меня ребенок с генетическим синдромом. Мы делали в роддоме только БЦЖ, сейчас ей почти семь лет, и больше никакие прививки мы не делали. Почти с семи лет, можно сказать, 4 года я провела где-то в клиниках по всему миру в 16 странах, и в России в том числе. И познакомилась лично больше чем со 100 семьями, у которых дети стали инвалидами после того, как им сделали прививки. Речь о 70% детей. То есть родился нормальный ребенок, года в полтора сделали АКДС, и после этого забыл, как сидеть, ходить, стал инвалидом, ДЦП или инфаркт. Потом я прочитала книгу Роберта Мендельсона «Как вырастить здорового ребенка вопреки врачам». Очень советую. И нашла еще американскую статью, в которой и говорят, что прививки являются триггером к запуску некоторых спящих генетических болезней. Сейчас я беременна вторым, и меня вопрос прививок очень интересует. У меня у самой нет ни одной прививки, у меня папа — онколог с 40-летним стажем, я, честно, боюсь делать прививки. Помогите разобраться, стоит ли в том же роддоме сейчас делать БЦЖ, гепатит или потом последующие прививки? Все считают по‑разному, я как-то побаиваюсь, честно сказать».
Я думаю, что если вы изучали этот вопрос, то наверняка изучали его много и с разных сторон, и вы понимаете, откуда родом эти истории про то, что 70% детей стали инвалидами после прививок.
«Это родители рассказали…»
Родители рассказали, конечно, но тут можно сказать также, что 100% детей или 70% детей стали инвалидами после того, как их покормили грудью; после того, как их родили; после того, как они выписались из роддома. Это классическая история о том, что «после» не значит «вследствие».
Причинно-следственная связь между дебютом некоторых состояний и некоторыми прививками может быть. Но дело в том, что прививки воздействует на иммунную систему слабее, чем любая вирусная инфекция.
Прививка, особенно неживая (те, о которых вы рассказываете, вводятся в организм однократно, не размножаются, потому что они не содержат никаких вирусов и бактерий), вызывает иммунный ответ — это то, что нам нужно. Вирусная инфекция, когда приходит в организм, не только вызывает иммунный ответ, она ещё и размножается. Она поражает организм и вызывает болезнь. Таким образом, прививка в принципе ничем особенно не отличается как триггер от любой вирусной ерунды, которая может произойти с ребенком. Если у ребенка генетически запрограммировано, что у него есть определенное заболевание — эпилепсия, синдром Ретта, много других состояний, которые могут быть диагностированы, как синдром ДЦП, например, потому что ДЦП — это родовая травма, это что-то, произошедшее с центральной нервной системой в перинатальном периоде, ДЦП нельзя вызвать чем-то, что сделано уже в полтора года, и есть заболевания, похожие на ДЦП, которые называются как-то по‑другому и могут вызывать синдром ДЦП, то есть похожую картину со спастикой и т. д. — так вот такие состояния действительно могут быть диагностированы после прививок, и в некоторых случаях прививка может быть триггером этих состояний.
Но ещё раз говорю, что триггером может быть любое состояние с температурой.
Высокая температура первый раз в жизни, первый раз появляются судороги, ребенка начинают обследовать, у него синдром Драве, например, эпилепсия генетическая. Все это изучено и доказано, и мы можем брать простые исследования, о которых я всегда говорю, то, что касается и аутистов и детей с какими-то другими неврологическими нарушениями, мы можем посмотреть, сколько из этих детей привиты, сколько не привиты. Мы можем взять привитых, посмотреть, отличается ли процент детей с инвалидностью среди привитых и непривитых, мы можем посмотреть, сколько привитых детей среди детей с аутистическим спектром, с ДЦП, и сильно ли это отличается от того, сколько детей привито в популяции. Выясняется, что более или менее — одно и то же.
Еще есть особенности медицинских систем, как у нас, например, когда детям с ДЦП дают медотвод от прививок совершенно необоснованно. Прививки тяжелым детям с хроническими заболеваниями, детям-инвалидам должны делаться особенно интенсивно, и они должны делаться точно так же, как и здоровым детям, исходя из показаний и противопоказаний. Если у ребенка нет противопоказаний, которые всем известны, их довольно мало, независимо от того, чем он страдает, какое у него заболевание, муковисцидоз, или ДЦП, или ещё что-то, то мы должны прививать его — именно согласно показаниям и противопоказаниям.
Противопоказанием для детей неврологических чаще всего является некупируемый судорожный синдром. Если мы такой видим в сочетании с тем, что мы имеем и какую-то другую патологию, то на фоне судорог мы детей не прививаем. Если мы этот синдром можем купировать, если мы можем дать таблетки, капли, которые помогут ребенку выходить из этих эпизодов и жить без них, то мы можем прививать его точно так же дальше. По умолчанию мы всех детей считаем здоровыми, поэтому мы всех прививаем, и отсрочка вакцинации в принципе ничему не помогает. Если, условно, ребенок с генетическим заболеванием и оно развивается после прививки, то нам это может мешать прививать его дальше, потому что сложнее с родителями разговаривать. Если заболевание проявляется до прививки, то мы ребенка прививаем спокойнее.
Реплика из зала: «У ребенка после того, как сделали прививку, откат в развитии…»
Откат в развитии при некоторых генетических синдромах просто запрограммирован. И если это может дать откат после прививки, оно может дать откат и после любой ОРВИ. Это вопрос, условно говоря, повезет — не повезет.
Вопрос: «У меня сын уже большой, но, когда я его рожала в больнице, я была в палате с девушкой, намного старше меня, и у нее было такое понимание: она прививать не будет, пока не сделает какие-то комплексы анализов и не выявит, на что у него иммунка слабая, на что — нормальная, и будет прививать в соответствии с этим. Действительно стоит так делать или нет?»
Эти исследования бессмысленны, они не показывают ничего. Это возвращает нас к разговору о том, что у нас вначале должны быть симптомы и показания для того, чтобы понять, что это. На какой вопрос может ответить диагностически это исследование, если мы не видим признаков иммунодефицита? Мы видим симптомы иммунодефицита? Что ребенок часто болеет, не вылезает из своих гнойных заболеваний, вообще он чахнет, первичный иммунодефицит — это очень тяжелое состояние. Тогда мы можем что-то диагностировать. Если у ребенка клинически иммунодефицита нет, то эти анализы ничего не показывают в принципе.
У ребенка не заложен иммунитет ни на что, потому что он с этим не сталкивался.
Иммунитет — это одна из тех вещей, которые не передаются по наследству, они формируются каждый раз заново, потому что невозможно передать информацию обо всех миллионах возбудителей, которые у нас есть вокруг. Это просто не уместится ни в какое ядро нашей клетки, поэтому иммунитет формируется каждый раз заново, и у ребенка теоретически до года могут циркулировать какие-то материнские антитела, и иммунитет может вдруг оказаться неэффективным начиная после года. Неживые вакцины до года работают совершенно одинаково, независимо от того, какие там были у матери антитела, и больше того, мы рассчитываем на это. То, что мы сейчас начали делать беременным женщинам в третьем триместре вакцину от коклюша, дифтерии, столбняка — это в первую очередь для того, чтобы ребенку передать антитела от коклюша и защитить его до тех пор, пока наша вакцинация не заработает. Это будет месяцам к 6−8. Поэтому каждую беременность, прививая женщину, мы прививаем плод на самом деле. Но это не заменяет того иммунитета, который должен сформироваться, потому что антитела исчезнут. Какие-то — в полгода, какие-то — в день, в месяц, какие-то — в год. И все, дальше защиты никакой не будет.
Как найти хорошего педиатра
Вопрос из зала: «Федор, вы часто говорите о том, что нужно найти нормального педиатра, а как его найти? Есть ли какой-нибудь хотя бы субъективный гайд, как за один прием узнать, что педиатр нормальный, что ему можно доверять?»
У меня про это целая глава в книжке написана. Этот субъективный взгляд в книжке как раз есть. Он, к сожалению, негативный, в том смысле, что сложно найти педиатра, который вам подойдет по позитивным каким-то моментам. Например, вы можете найти педиатра, который вас слушает, который с вами советуется, принимает совместно как будто бы решения, но при этом вы можете напороться на гомеопата таким образом. Гомеопаты и остеопаты очень много слушают людей, привлекают их внимание и вызывают доверие.
Поэтому, к сожалению, приходится пользоваться негативными критериями, и эти негативные критерии — это назначения, которые сделаны не по современным представлениям. Назначения, которые сделаны по тем представлениям, от которых мы ушли, о которых я сегодня рассказывал. В том числе, если педиатр начинает лечить вам ОРВИ без вашего запроса. Наверное, некоторые педиатры могут увидеть, что вы тревожная мама и вам точно нужно какой-то препарат назначить, иначе доверие врач потеряет. Но если у вас такого запроса нет и вы видите, что он назначает 7−10 препаратов, то просто нужно менять педиатра и искать дальше.
Если вы живете в Москве, то ситуация у вас очень неплохая. И есть даже достаточно много в разных городах России, Украины. Например, в Виннице, в Украине, просто оплот доказательных педиатров. Можно таких врачей искать, но, к сожалению, в основном это будет частная медицина, потому что доктора, которые имеют возможность учиться, не могут себе позволить работать в поликлинике. И, наоборот, те, которые работают в поликлинике, с трудом могут позволить себе учиться. Это должен быть страшный энтузиаст, который ночами штудирует Интернет, чтобы оставаться в русле современной науки. Такие педиатры редко встречаются в поликлиниках, они просто устают, у них на это нет сил. Поэтому, как сейчас и принято искать, сарафанное радио, Интернет, выбирать источники, которые вам нравятся, и смотреть, кто с этими источниками солидарен. Только так.
Как лечить мононуклеоз
Вопрос из зала: «Можете немножко сказать про мононуклеоз, такое что-то страшное сейчас, распространенное. Стоит его бояться?»
Мононуклеоз всегда был примерно в одинаковом количестве. Неприятная болезнь, очень заразная, не такая заразная, как ветрянка и корь, но, тем не менее, в детском коллективе легко передается от одного к другому. И самая большая гадость мононуклеоза заключается, наверное, в том, что он подавляюще действует на иммунную систему и полгода-год после него дети могут чаще болеть.
Мононуклеоз практически всегда, почти в 100% случаев, протекает с ангиной, и это диагноз, который в первую очередь требует исключения, когда мы видим ангину у ребенка. Ангина — это большие красные миндалины с налетом, и ангину надо идентифицировать как мононуклеоз, или как стрептококковую, потому что стрептококк требует антибиотиков, другие бактериальные пневмонии и ангины и мононуклеоз антибиотиков не требуют.
Если диагностируется мононуклеоз, мы занимаем наблюдательную позицию, и нам это помогает в том числе, потому что ребенка может лихорадить очень долго, мы понимаем, что это в структуре мононуклеоза. Даже изредка шесть недель лихорадки может быть, это редкая история, но тем не менее.
Все лечение мононуклеоза симптоматическое, просто поддерживающее, мы убираем симптомы, поим, любим, снижаем температуру, ждём, когда ребенок поправится.
Потом он идёт в детский сад или школу, все равно оставаясь заразным, потому что мононуклеоз может быть заразен несколько месяцев, просто заразность очень сильно снижается, вначале она высокая, потом низкая. Теоретически никто от этого не застрахован. В принципе, ангина, которая не подтверждена как стрептококковая в таких случаях, особенно если увеличенные лимфоузлы, печень, селезенка, может требовать назначения анализа на вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус. Другие ситуации таких назначений не требуют. Поэтому мононуклеоз — это особая история, и когда эти анализы оправданы, это очень важно. Если вы приходите с непонятной лихорадкой к врачу и она вам назначает такие анализы, это как раз повод этого врача, может быть, менять, потому что эти анализы очень часты бывают положительны, и это повод все беды списать на антивирус, который не лечится, еще и назначить какое-то специальное лечение, которое не сработает.
Нужно ли пить препараты йода?
Вопрос из зала: «Здравствуйте, я из Сибири, мне повезло вас услышать. Во время беременности я пила все время «Йодомарин». У меня проблемы с щитовидной железой, и у меня такой вопрос, нужно ли моему ребенку постоянно пить витамин «Йодомарин»?
«Йодомарин» специально детям мы не назначаем, и в принципе йода достаточно в пище, в молоко тоже попадает, но мы стараемся использовать йодированную соль, которой, как мы считаем, для профилактики достаточно. Для лечения дефицитов, конечно, нет. При гипотиреозе йодированная соль ничего не сделает. Но как профилактическое получение йода — да, полное.
Вопрос из зала: «Федор, здравствуйте, гипотиреоз у мамы очень много лет, родила ребенка, ребенку год, нужно ли что-то делать? Потому что никакой профилактики мы не делаем».
Опять же мы смотрим от клинической картины. Если клинических проявлений настораживающих нет, никаких обследований ребенку проводить не надо. Мама пьет тироксин столько, сколько ей нужно по результатам анализов, в беременность иногда это повышается, потом это понижается, эта доза. Но мама следит за своим здоровьем сама, а за ребенком следит только в плане того, что, если что-то будет настораживать, тогда вы идете к врачу, и врач думает, связано это или нет, и назначает или не назначает анализ. Вот так.
Когда нужно давать ребенку жаропонижающее?
Вопрос из зала: «В доказательной медицине при каком уровне высокой температуры сейчас советуют давать жаропонижающее?»
Об этом тоже написано у меня в книжке. Доказательная медицина не имеет четкого ответа на вопрос про цифры, потому что это тоже противоречит нашим подходам. Наш подход заключается в том, что мы вмешиваемся тогда, когда ребенку плохо. Поэтому основной критерий — это самочувствие. Те цифры, когда мы вмешиваемся, есть угроза или риск, они настолько высоки, что ни один родитель не выдержит, чтобы не дать жаропонижающее, — 41−42 градуса. Я не знаю людей, которые не вызовут скорую при такой температуре, хотя это не всегда оправданно, но тем не менее для вас не будет вопроса, снижать или не снижать. А все, что ниже, это не опасно. И значит, что это зависит от того, плохо ребенку или нет. Если ребенку плохо, вы снижаете в 37.8, в 37.7, 37.5 можете снизить, если плохо. Если ребенку хорошо и вы должны за ним бегать, чтобы дать ему «Нурофен», то вы не бегаете за ним. Даже когда температура 38.5. Поэтому вы смотрите не на цифры, а на самочувствие.
Спасибо.
